„W tym raporcie jest ogromna wartość, bo bazuje na opiniach podmiotu, jakim jest chory, a my – klinicyści – na to patrzymy z zupełnie innej perspektywy. Jesteśmy zapatrzeni w wyniki badań z losowym doborem chorych i dane które są publikowane. Ten raport ma dużą wartość, bo wskazuje gdzie jesteśmy i dokąd powinniśmy dążyć” – podkreśla prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy ds. Onkologii Klinicznej.
Raka płuca wykrywamy za późno
Rak płuca jest najczęstszym nowotworem złośliwym i pierwszą przyczyną zgonów wśród chorób nowotworowych w Polsce. Odpowiada za 24% wszystkich zgonów z powodu nowotworów. Jak podaje Krajowy Rejestr Nowotworów szacowana liczba zachorowań w 2020 roku wynosi 22541 przypadków, w tym 8986 wśród kobiet i 13555 wśród mężczyzn [2].
Pięcioletnie przeżycia uzyskuje się w Polsce u zaledwie 15% chorych z rakiem płuca, ponieważ nawet 80% wykrywanych w Polsce nowotworów złośliwych płuca jest na tyle zaawansowanych, że nie nadaje się do operacyjnego leczenia. Przyczynia się do tego wiele czynników związanych z organizacją ochrony zdrowia, przede wszystkim barier w dostępie do szybkiej diagnostyki takich jak opóźnienia w diagnozie, w czasie skierowania z opieki podstawowej do specjalistycznej, brak wykonania pełnego panelu badań, wydłużony czas oczekiwania na wyniki oraz na rozpoczęcie leczenia.
Autorzy raportu „Opinie pacjentów nt. opieki i leczenia raka płuca w Polsce” podkreślają, że diagnostyka i leczenie raka płuca to wyścig z czasem. W tym kontekście wyzwaniem pozostaje brak jasno zdefiniowanej ścieżki pacjenta z podejrzeniem raka płuca i wdrożenia kompleksowej, koordynowanej opieki w tym zakresie. Sytuację może poprawić wdrożenie w całym kraju Krajowej Sieci Onkologicznej, zapowiedziane na I kwartał 2022 roku. Jednak jak wskazują eksperci docelowym rozwiązaniem kompatybilnym z siecią powinno być powstanie Ośrodków Doskonałości Leczenia Raka Płuca (ang. Lung Cancer Unit), czyli ośrodków kompleksowego leczenia raka płuca, które dysponują odpowiednim zapleczem diagnostyczno-terapeutycznym oraz zespołem doświadczonych specjalistów i pełnym dostępem do wszystkich metod potrzebnych do rozpoznania i leczenia raka płuca.
„Przez opóźnioną diagnostykę zostało przeprowadzonych o 20% mniej operacji niż w okresie sprzed pandemii. Rak płuca nie boli, jeśli wyprzedzimy diagnostykę w stosunku do pojawiających się objawów możemy wykryć ten nowotwór we wcześniejszym stadium. Temu służą badania w programie wczesnego wykrywania raka płuca z zastosowaniem niskodawkowej tomografii komputerowej. Od lat postulujemy o utworzenie tzw. Lung Cancer Unitów, które kompleksowo zajmowałyby się diagnostyką i leczeniem – jednak wymaga to decyzji administracyjnych. Człowiek w systemie jest niestety najsłabszym ogniwem i edukacja powinna dotyczyć nie tylko środowiska pacjentów, ale również środowiska medycznego” – zaznacza prof. Tadeusz Orłowski, kierownik Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
Diagnostyka trwa za długo
Jak się okazuje, od pierwszej wizyty do rozpoczęcia leczenia w Polsce może minąć nawet 7 miesięcy (średnio 3 miesiące). Implementacja szybkich ścieżek diagnostyczno-terapeutycznych w raku płuca wraz ze wskazaniem ram czasowych powinna być elementem wytycznych krajowych. Niestety do tej pory takowe nie zostały zdefiniowane i opublikowane, pomimo zapowiedzi.
„Dlatego największą bolączką pozostaje długi czas oczekiwania na postawienie trafnego rozpoznania oraz dostęp do kompleksowej diagnostyki molekularnej. Niezwykle istotne jest podniesienie czujności lekarzy POZ i kierowanie pacjentów na szybką ścieżkę diagnostyczną, kiedy tylko pojawia się podejrzenie raka płuca” – wskazuje Aleksandra Wilk, koordynator Sekcji Raka Płuca Fundacji TO SIĘ LECZY.
Niewiele ośrodków w Polsce wykonuje pełen panel badań molekularnych. W rzeczywistości wykonanie pełnego panelu testów, określenie czynników predykcyjnych oraz podjęcie leczenia odbywa się w kilku różnych placówkach. Brakuje współpracy i koordynacji.
„Ponad 30% ankietowanych wskazało, że w ramach diagnostyki nie miało wykonywanych badań genetycznych. Problemy diagnostyczne jeśli chodzi o czynniki molekularne kwalifikujące do leczenia istnieją i są one bardzo trudne do rozwiązania. Istnieje inny, niezmiernie ważny problem, który dodatkowo nasilił się w czasie epidemii – czas trwania diagnostyki. Część grupy pacjentów może realnie jej nie doczekać. Dotarcie od lekarza POZ do specjalisty to jest około pół roku, specjalista zleca dodatkowe badania, po kilku miesiącach od pierwszych objawów w końcu następuje pobranie materiału – rozpoczyna się cała procedura patomorfologiczno-genetyczna. Same badania patomorfologiczne wykonywane są w okresie kilku do nawet kilkunastu tygodni. Problemów jest mnóstwo i aby je rozwiązać potrzebne są zmiany systemowe, które ujednolicą sposób wykonywania diagnostyki dla wszystkich chorych z rakiem płuca i pozwolą na równy dostęp do świadczeń – zaznacza prof. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki, Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Powyższe kwestie powodują znaczne wydłużenie czasu potrzebnego na pełne rozpoznanie, a tym samym odwlekają czas do rozpoczęcia właściwej terapii, jak również prowadzą do utraty materiału diagnostycznego. W konsekwencji zdarza się, że nie wystarcza materiału do oceny wszystkich czynników predykcyjnych i pacjent musi mieć ponownie wykonaną biopsję. Dlatego nie zawsze wykonuje się wszystkie potrzebne badania, a czas oczekiwania na wynik jest często zbyt długi.
Ciągle aktualnym problemem pozostaje niedofinansowanie procedur diagnostycznych i leczniczych, np. jednoczasowych badań molekularnych metodą NGS oraz badań immunohistochemicznych, kwalifikujących do leczenia inhibitorami kinazy ALK, ROS1 i lekami immunokompetentnymi (PD-L1). Ośrodkom medycznym nie zawsze opłaca się wykonywanie tych badań, bo ich realny koszt jest wyższy niż to wycenił płatnik.
Refundacyjny paradoks
W ciągu ostatnich trzech lat znacząco poprawił się dostęp do nowoczesnych terapii ukierunkowanych molekularnie i immunokompetentnych finansowanych ze środków publicznych. Można powiedzieć, że to skokowy postęp w porównaniu do lat poprzednich.
Nadal istnieją jednak znaczne rozbieżności regionalne w liczbie pacjentów otrzymujących nowoczesne leczenie, nie wynikające wprost z populacji województw, ale dostępności do pełnego wachlarza terapii w ramach programu lekowego albo możliwości wykonania kompleksowej diagnostyki.
Ponadto wyzwaniem pozostaje zakres refundacji programu lekowego i wyśrubowane kryteria włączenia do takiego programu. Pacjent, aby był zakwalifikowany do leczenia, musi spełniać wszystkie kryteria programu lekowego łącznie. To sprawia, że chorzy w Polsce mają nadal gorszy dostęp do innowacyjnych leków onkologicznych i nowoczesnych schematów leczenia, w porównaniu do innych krajów Unii Europejskiej.
„W ostatnim czasie pojawiło się wiele przełomowych terapii w leczeniu raka płuca, które skutkują zdecydowanie większym odsetkiem odpowiedzi w stosunku do klasycznej chemioterapii, znacznie wydłużają całkowity czas przeżycia , jak również jakość życia pacjentów jest zdecydowanie lepsza. Program lekowy w Polsce na dzień dzisiejszy nie jest zły, aczkolwiek na świecie jak i w Unii Europejskiej są już zarejestrowane kolejne leki, które w Polsce nadal nie są dostępne” – informuje prof. Dariusz M. Kowalski, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej, Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.
Zgodnie z Narodową Strategią Onkologiczną, priorytetem polityki lekowej powinno być zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej w obszarze onkologii, udzielanych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną oraz osiągnięcie do końca 2030 r. poziomu przynajmniej 90% dostępnych terapii onkologicznych wśród wszystkich refundowanych na terenie UE.
„Nie możemy pozostać obojętni wobec faktu, iż pomimo dostępnej refundacji immunoterapii czy immunochemioterapii, tylko 11% pacjentów otrzymało ten schemat leczenia spośród grupy wszystkich chorych kwalifikujących się do leczenia [3]. Pomimo dostępu do innowacyjnych terapii, nie są one wykorzystywane przez lekarzy w optymalny sposób w leczeniu chorych na raka płuca w Polsce. Nadal nie spadł też odsetek pacjentów leczonych standardową chemioterapią” – wskazują autorzy raportu.
„Na co dzień spotykamy się z sytuacją, kiedy trafiają do nas chorzy bez możliwości wcześniejszego leczenia i bez analiz diagnostycznych, które umożliwiają zastosowanie nowoczesnych terapii. Każda informacja mówiąca, że jest jakikolwiek odsetek pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca w Polsce, u których nie wykonano diagnostyki molekularnej, jest karygodna. Nie zastosowanie tego typu diagnostycznych możliwości, które istnieją jest na granicy błędu lekarskiego i o tym musimy mówić głośno” – wskazuje prof. Rodryg Ramlau, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu.
Czas na zmiany
Pacjenci wspólnie z ekspertami medycznymi opracowali rekomendacje kluczowych zmian, które usprawnią proces diagnostyki i leczenia raka płuca, aby każdy pacjent miał szansę na skuteczne leczenie i dłuższe życie. Należą do nich przede wszystkim:
· wprowadzenie mechanizmów zapewniających pełne i realne finansowanie badań oraz możliwości jednoczasowego wykonania panelu badań molekularnych w jednej placówce;
· uproszczenie diagnostyki poprzez wprowadzenie zintegrowanego skierowania na badania, co pozwoliłoby skrócić realny czas od chwili pobrania materiału przez pulmonologa/torakochirurga do momentu uzyskania kompleksowego rozpoznania wraz z czynnikami predykcyjnymi i tym samym możliwość rozpoczęcia optymalnego leczenia onkologicznego, nawet do 10-14 dni;
· refundacja przez NFZ badania PD-L1 oraz ALK wykonywanego metodą immunohistochemiczną;
· w celu poprawy wyników leczenia należy kontynuować poprawę dostępu do leków ukierunkowanych molekularnie i immunokompetentnych, które znamiennie poprawiają całkowity czas przeżycia, a także podnoszą jakość życia chorych. Konieczne jest pełne wykorzystanie potencjału refundowanych już programów lekowych i aktualizacja kryteriów włączenia do programu;
· w przypadku, gdy placówka nie realizuje całości lub części programu lekowego, do którego pacjent ma wskazanie kliniczne, chory powinien być sprawnie przekierowany do innej, w której dana opcja terapeutyczna jest dostępna;
· niezwłoczne wdrożenie Lung Cancer Units, co pozwoli na wielodyscyplinarną współpracę wszystkich niezbędnych ekspertów, stosowanie się do wytycznych klinicznych oraz dostęp do pełnego spektrum leczenia wspomagające (rehabilitacja, aktywizacja). Model LCU powinien być wdrażany jako kompatybilny do Krajowej Sieci Onkologicznej;
· opracowanie i publikacja wytycznych postępowania diagnostyczno-terapeutycznego obowiązujących w całym kraju.
Na większość z tych rozwiązać pacjenci i środowisko medyczne czeka od lat. Czy rok 2022 okaże się przełomowy?
Więcej informacji znajdą państwo w raporcie „Opinie pacjentów nt. opieki i leczenia raka płuca w Polsce”: https://tosieleczy.pl/index.php/2022/02/04/opinie-pacjentow-nt-opieki-i-leczenia-raka-pluca-w-polsce-premiera-raportu/
[2] Aktualne dane KRN dotyczą 2018 roku, analizy powstają z opóźnieniem. Raport KRN: http://onkologia.org.pl/wp-content/uploads/Nowotwory_2018.pdf
[3] Na podstawie danych NFZ za pierwsze półrocze 2021 r.
Źródło informacji: Fundacja TO SIĘ LECZY
