Prof. Wojciech Dąbrowski jest kierownikiem Katedry I Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
PAP: Powiedzmy praktycznie pacjentom, co mogą zrobić po zakażeniu SARS-CoV-2, aby uniknąć takiego pogorszenia stanu zdrowia, które później wymaga zaawansowanych metod leczenia.
Wojciech Dąbrowski: Musi przede wszystkim zachować rozsądek. Lekarz jest w stanie pomóc pacjentowi, gdy pacjent chce tej pomocy. Każdy człowiek powinien być odpowiedzialny za siebie i drugiego człowieka. Nie jest wstydem chorować na COVID, ale wstydem jest wyparcie się choroby i udawanie, że nie ma problemu.
W momencie, gdy się źle poczujemy, idźmy na test i powiedzmy lekarzowi: tak, jestem chory na COVID. Ten lekarz powinien wdrożyć leczenie, ewentualnie obserwację pacjenta, wiedzieć, że ktoś taki jest i należy poświęcić mu wiele atencji.
PAP: Wiele z tych osób może być skutecznie leczonych w domu?
W.D.: Oczywiście. Są już leki, które podane w bardzo wczesnej fazie znacznie zwiększają szansę na to, że taki pacjent przejdzie chorobę w sposób bardzo łagodny.
PAP: Zakażony wirusem SARS-CoV-2 ma położyć się i czekać w łóżku na ustąpienie objawów, czy ma się aktywizować, w takim zakresie, w jakim to tylko możliwe?
W.D.: Wczesna mobilizacja przynosi bardzo dobre wyniki już we wczesnej fazie choroby. Nie można położyć się do łóżka i czekać na rozwój choroby. Należy pamiętać, że rekomendowane przez Krajową Izbę Fizjoterapeutów odpowiednio wykonywane ćwiczenia oddechowe, regularne spożywanie posiłków, regularny sen korzystnie wpływają na przebieg choroby. Warto także podkreślić korzyści wynikające z przyjmowania witaminy D, której auto-produkcja w okresie jesienno-zimowym, a więc największego nasilenia zachorowań, jest znacząco zmniejszona. Tymi czynnikami możemy wyeliminować wiele niekorzystnych efektów związanych z chorobą zasadniczą. Warto w tym miejscu również zaznaczyć, że predysponowani do ciężkiego przebiegu COVID-19 są m.in. ludzie mający nieregularny tryb życia, źle odżywiający się, zestresowani, bagatelizujący jakiekolwiek objawy.
PAP: Prof. Piotr Kuna wskazał w wywiadzie dla PAP, że zanim złapiemy tego wirusa, a najpewniej złapie większość…
W.D.: Każdy go złapie.
PAP: … powinniśmy zrobić trzy rzeczy: zaszczepić się, dbać o swoją naturalną odporność i odpowiednio zaopiekować swoje choroby współistniejące. Pan to potwierdza?
W.D.: W stu procentach. W tej chorobie, jak w każdej innej, ważne jest wczesne rozpoznanie. Jeżeli wcześnie rozpozna pan nowotwór, to też ma pan większe szanse na wyleczenie.
PAP: Jest grupa lekarzy, którzy mówią o skuteczności w pierwszej fazie zakażenia kortykosteroidów wziewnych?
W.D.: Nie mogę jednoznacznie potwierdzić tej tezy, gdyż zastosowanie kortykosteroidów zależy przede wszystkim od stanu klinicznego oraz objawów. Chciałem jednak zaznaczyć, że COVID-19 nie jest czystą chorobą płuc, ale śródbłonków naczyń, gdyż atakuje wszystkie naczynia, płuca zaś są narządem, którego uszkodzenie występuje najczęściej. Płuca są największym filtrem organizmu, bo 100 procent krwi przepływa przez płuca, ale obraz kliniczny COVID nie odpowiada czystej chorobie płuc. A zatem, czy leki z grupy steroidów działają? Tak, ale to zależy od stopnia zaawansowania choroby. Niektórzy stosują niewielkie dawki, a inni lekarze zdecydowanie większe. Warto jednak zaznaczyć, że podobnie jak w innych chorobach o charakterze zapalnym steroidy znajdują swoje zastosowanie, zmniejszając odczyn zapalny.
PAP: U części pacjentów — z różnych względów — stan się jednak pogorszy. Jakie posiadamy metody leczenia niewydolności oddechowej u pacjentów z COVID-19?
W.D.: Leczenie ostrej niewydolności oddechowej w każdej chorobie zaczyna się przede wszystkim od stwierdzenia jej przyczyn. Terapię można prowadzić za pomocą zwykłych wąsów tlenowych, koncentratora tlenu, czy też maseczek tlenowych. Tu muszę zaznaczyć, że jestem ogromnym przeciwnikiem prowadzenia terapii tlenowej przez osoby, które nie mają pojęcia o medycynie. Tlen nie jest gazem obojętnym dla organizmu. To, że my się poczujemy przez chwilę lepiej — stosując przykładowo tlen w warunkach domowych z użyciem koncentratora, nie oznacza, iż nam to pomoże. Może się okazać, że przeskoczymy przez pewne etapy leczenia i wówczas w przypadkach pogorszenia wydolności oddechowej nie zostanie nam nic innego oprócz respiratora.
PAP: Przejdźmy dalej. Jeżeli te metody dostarczenia tlenu do organizmu nie działają, to co możemy zrobić dalej?
W.D.: Możemy rozważyć stosowanie tzw. masek z rezerwuarem, które zapewniają dużo większe stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej. Jeżeli taka maska nie jest skuteczna — możemy stosować tzw. wysokoprzepływową terapię tlenem. Ona zapewnia nam nie tylko duże dostarczenie tlenu, ale także zmienia nam ciśnienie w drogach oddechowych. Ułatwia dostarczenie tlenu do pęcherzyków płucnych. Wszystkie te terapie zachowują fizjologiczne ciśnienia w rytmie oddechowych. Jeżeli to nie jest skuteczne, mamy możliwość zastosowania nieinwazyjnej terapii w postaci specjalnych masek czy hełmów. Ten rodzaj wentylacji już ingeruje nam w pewien sposób w cykl oddechowy. Jeżeli ona jest mało skuteczna, możemy zastosować respirator. Respirator jest jedną z najbardziej zaawansowanych form leczenia tlenem. W przypadkach nieskuteczności leczenia pod respiratorem pozostaje tylko pozaustrojowe natlenianie krwi, czyli terapia ECMO.
PAP: Zatrzymajmy się przy tym respiratorze. To łatwe urządzenie do obsługi?
W.D.: Posłużę się porównaniem. Można teoretycznie posadzić za sterami boeinga kogoś, kto nigdy nie prowadził samolotu a tylko awionetkę. Tylko czy, jak już wspomniałem, taki „pilot” wystartuje i wyląduje? Podłączenie pod respirator jest jednym z etapów leczenia chorych na COVID-19. To jedna z najbardziej zaawansowanych metod i wymaga dużej wiedzy oraz doświadczenia.
PAP: Ta terapia powinna być stosowana jak najszybciej w tej chorobie, czy raczej powinno się ją traktować, jako rodzaj ostateczności?
W.D.: Wiele zależy od stanu klinicznego pacjenta. Jest wielu pacjentów, u których należy najpierw spróbować wszystkich pośrednich metod, aby do tego — jednego z najbardziej zaawansowanych — etapów leczenia w ogóle nie doszło. Są jednak i tacy pacjenci, u których już po wstępnym badaniu widzimy, że respirator będzie konieczny i wówczas należy go użyć.
PAP: Gdy mówi pan o zaawansowaniu metody polegającej na leczeniu respiratorem, to od razu przychodzi do głowy myśl, że nie jest to łatwe?
W.D.: Powiem więcej: skuteczne leczenie respiratorowe jest bardzo trudne do przeprowadzenia. Respirator może być bardzo dobrą bronią przeciwko tej chorobie w rękach bardzo doświadczonego i dobrze wyszkolonego lekarza. Zwykły lekarz, który się tym na co dzień nie zajmuje, niewiele wie o sztucznej wentylacji płuc. A co za tym idzie, nie zna wszystkich możliwości leczenia respiratorem. Skutkiem tego może być nieumiejętne użycie respiratora, co nie tylko nie pomoże pacjentowi, lecz także może pogorszyć jego wymianę gazową.
PAP: Dane dotyczące skuteczności leczenia respiratorem w terapii COVID-19 są jednak w Polsce zatrważające. Nie można powiedzieć inaczej, jeżeli umiera 8-9 na 10 pacjentów podłączanych do tego urządzenia. Z czego wynika aż tak wysoki współczynnik śmiertelności?
W.D.: To bardzo trudne pytanie i nie ma na nie prostej odpowiedzi. Respirator jest jednym z czynników leczenia. To nie jest też tak, że jeżeli mamy bardzo dobry respirator i bardzo doświadczonego doktora, który go obsługuje, to mamy pewność, że uratujemy pacjenta. W naszej klinice śmiertelność waha się w granicach około 35 procent. Do naszego leczenia dołączyliśmy także tzw. wczesną mobilizację pacjentów. W pierwszej fazie leczenia większość pacjentów leczonych respiratorem jest układanych w pozycji na brzuchu i stosujemy tak zwaną wentylację w PRONE POSITION. Chciałem przy tym zaznaczyć, że jednym z kryteriów przyjęcia do naszej intensywnej terapii są zmiany w badaniu CT obejmujące ponad 80 proc. płuc. Wentylacja „na brzuchu” jest rekomendowana w przypadku pacjentów we wczesnej fazie ciężkiego przebiegu COVID-19. Ułożenie nieprzytomnego pacjenta w tej pozycji nie jest jednak proste. Proszę sobie wyobrazić nieprzytomnego pacjenta ważącego 180 kg, którego należy ułożyć w tej pozycji. Do tego leczenia nie wystarcza więc lekarz, a potrzeba cały ogrom personelu, gdyż lekarz sam nie ułoży pacjenta. Jeśli nie mamy personelu, to możemy mieć super respirator, olbrzymie umiejętności i doświadczenie lekarza i tak nic nie zrobimy, bo ułożenie pacjenta do wentylacji w pozycji PRONE jest po prostu niewykonalne. Respirator jest tylko i wyłączenie maszyną, dzięki której uratowano i można uratować wielu pacjentów.
PAP: Ile osób musi więc opiekować się pacjentem podłączonym do takiego urządzenia, aby było to leczenie efektywne?
W.D.: U nas w klinice standard jest taki, że jeden lekarz zajmuje się maksymalnie 4-5 pacjentami. Do tego na każdych dwóch pacjentów mamy co najmniej jedną pielęgniarkę i jedną — dwie panie salowe przyporządkowane do utrzymania czystości na 10 łóżkach. A zatem do leczenia 10 pacjentów wentylowanych mechanicznie potrzeba 2 lekarzy, 4 pielęgniarek, 2 salowe, a także fizjoterapeutę, który wdraża program wczesnej mobilizacji u każdego pacjenta, u którego można zastosować już wentylację bez potrzeby układania na brzuchu i można uzyskać z nim kontakt.
PAP: Czyli zespół potrzebny do efektywnego leczenia 10 pacjentów, to ok. prawie 10 osób.
W.D.: Tak wychodzi, w tych granicach.
(PAP)
Rozmawiał Tomasz Więcławski
Autor: Tomasz Więcławski
